作者：周茜  厦门大学公共政策研究院

药品集中带量采购政策作为促进医药服务供给侧改革的重要组成部分，既是坚持推动以人民健康为中心的中国特色医保制度创新，也是进一步深化医药卫生体制改革的重要制度安排。

2018年11月，中央深改委第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》。

2019年1月，国务院办公厅下发《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，部署北京、天津、上海、重庆四个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安七个城市开展试点工作（后简称“4+7”试点）。

2020年1月，国家医保局牵头多部门联合发布《关于开展第二批国家组织药品集中采购和使用工作的通知》，取消试点地区限制，进一步完善招采机制，实现一次招采全国同步实施，推进药品集中带量采购制度的常态化。

从药品集中带量采购的政策出台、试点执行和政策调适过程来看，社会各界普遍将其视为三医联动的突破口，即以药品集中采购和使用为主要内容，以三医联动为政策逻辑，在遵循医改客观规律的前提下，持续推进中国特色医疗保障体系的建设。因此，有必要深入分析我国药品集中带量采购政策，牢牢把握其政策属性，通过识别政策执行过程中三医联动的症结，研究提出更有针对性的机制安排。

药品集中带量采购政策属性分析

政策属性直接决定了具体政策进入政策议程的可能性、实施成本和难度，以及政策的最终产出。因此对任何一项政策的分析和研究都应始于对其政策属性的基本判断。

药品集中带量采购政策具有以下政策属性：

议题显著性与政府采纳偏好

药品的价格和费用始终都是医改关注的焦点，议题显著性很强。党和政府高度重视人民群众医疗负担问题，并将降低药费视为控制医疗费用上涨、保障公众健康的重要手段。各级政府通过探索医疗服务价格和药品价格的“一升一降”、取消药品加成、实施“药占比”管制等方法，尝试推进医药分开和药费下降。但也有研究发现，这些政策往往着力重塑药品生产、流通和使用市场中的供需关系，虽能在短期内有效抑制“以药养医”，但能否在根本上改变过度医疗的激励机制、降低社会整体医疗费用、确保医保基金长期可持续运行，仍然存在广泛争议。

我国药品政策经历了从“政府全面管制”到“管控放开、部分管制”，再到党的十八大强调建立以市场为主导的药品价格形成机制，推进药品医保支付价改革，落实药品集中带量采购一系列过程。当前，我国政府采用的是以三医联动为核心的多中心治理模式，通过不同利益主体的多方共治来实现对药品价格的动态均衡管理，从而形成药品“议价”新格局。

政策特殊性与实施成本

药品政策具有三方面特殊性：

其一，经济属性。药品是具有高度经济价值的商品，作为国民经济的重要组成部分，医药产业的利润水平在各商品门类中较为靠前。药品价格高度敏感，受医保目录、药品生产、采购和支付方式等因素影响。不断完善我国药品价格形成机制，需充分运用战略性购买等市场机制，实现资源有效配置。

其二，社会属性。一方面，我国医保制度经过20多年的发展，建成了世界最大的社会医疗保障网[11]；另一方面，人口老龄化、环境风险因素提高和保障水平提升致使我国医保需求总量快速增长，为个人和社会带来了一定的经济压力，引发出公平性问题。在资源总量有限的情况下，要想实现病有所医，需深入探讨药品政策的普惠性和公平性问题。

其三，技术属性。药品的生产、流通与使用具有很强的专有性，这使得药品的采购与选用过程充满着信息不对称性和不确定性。表现为：部分原研药价格长期明显高于周边国家和地区，而国内仿制药质量总体偏低，影响公平竞争市场机制发挥作用；采购分散和区域政策多样导致药品使用主体议价能力不足，市场风险大；患者对药品认知程度不高，药品选择自主性很低，主要参照医嘱进行药物选择和使用。

药品政策绝非单向度的经济政策或社会政策。多向度政策目标间的内在冲突使得药品政策必然面临更高的政策实施成本，因此有必要在政府的合理组织和制度安排下推进三医联动，协调各方利益，发挥好医保基金的战略性购买。

政策复杂性与执行效果

药品集中带量采购政策的复杂性体现在三方面：

其一，参与主体多。以药品改革为突破口的三医联动，既涉及到复杂的部门利益协调，更牵涉到市场和社会领域的多元主体，包括医院、药店、配送企业、药品生产企业和参保患者。

其二，环节链条长。当前药品的集中采购和使用工作，通过带量采购、量价挂钩、保证使用、及时回款等措施，倒逼医疗、医保、医药等部门联动配合，以确保在药品质量、供应保障、一致性评价、中标产品配送、中标药品采购使用、回款及时到位、医保管理等流程上实现有效的政策衔接和精细化治理。

其三，区域差异大。目前看来，各试点城市的政策内容和实施状况受地方经济水平、政府治理水平、医疗资源分布和城市体量特征的影响，呈现多样化趋势。

综合以上特点，面对多元化的参与主体、全过程的政策衔接和差异化的地区改革实践，只有充分发挥三医联动的系统性和联动性，药品集中带量采购政策才能有效降低制度交易费用，释放改革红利。

试点中的三医联动症结观察

多地试点经验表明，“4+7”试点工作在降低药品虚高价格、提升患者就医用药获得感、转变医生处方行为和建立医药生产流通新秩序方面作用重大。但这一工作在落地时也遭遇了一系列执行梗阻，反映出三医联动改革中的症结问题。

医保系统

医保支付机制配套有待加强，以跟进多层次用药需求。经调研发现，某些试点城市考量到政策过渡的稳定性需求，由于当地医保基金支付能力较强，中选药品和非中选药品的自付比例差距不大，这使得药品的降费压力主要集中在了前端的采购环节，而后端药品使用环节的激励机制还有待完善，通过支付标准策略带动患者用药行为改变的作用未能充分发挥出来。

医疗资源配置效率有待提高，医疗服务价格有待调整。相关文件指出，针对公立医疗机构“4+7”试点执行下结余的医保资金，可按照“两个允许”（即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。但笔者在调研中发现，这一政策尚未充分落实，很多试点城市结余下来的医保资金暂未处理，医务人员的薪酬激励机制尚待激发。同时，文件虽提出要在经办机构与医疗机构间建立“合理超支分担”的风险共担机制，但具体的可操作性细则并未跟进。

医疗系统

合理用药机制尚待形成。由于药品选用具有极高的专业性，药品带量采购的最终使用还是落在医疗机构和医务人员。目前，各省市主要通过设定医保总额指标、对公立医院改革奖补资金、对医疗机构进行等级评审、考核医保定点资格、对医疗机构负责人进行目标责任考核等来约束医疗机构用药行为。医疗机构将这些任务指标分解到各个科室及一线医生身上，变成由医生消化政策存量，这很容易导致医生多是被动地执行相关规定任务，积极性和自主性较差；部分基层医疗机构在初期甚至会选择药品使用“一刀切”措施，完全不用原研药，这些都不利于合理用药机制的形成。

群众的政策认识度与获得感有待加强。医药政策与百姓生活息息相关，但参保患者对于医保政策的认识度还有待提升。课题组在一项问卷调查中发现，68%的被调查者对政策认识度偏低。一方面，“药越贵越好”的观念并未完全改变，部分患者对较便宜的仿制药疗效和质量存在疑虑；另一方面，由于缺乏专业化药师队伍建设，目前很多药品的政策宣传和解读工作都要靠一线医生，由于医生很难对每位患者进行政策解读，在一定程度上影响了群众的获得感。

医药系统

以质量为核心的药品监督管理机制有待健全。目前，在医药系统针对不同类型药品和医疗物资的质量监管体系尚待完善，一致性评价过评的药品数量和种类尚待累积。

医药产业升级和创新效应尚未充分发挥。在药品集中带量采购政策下，医药市场集中度会显著提高，大量企业出局和兼并重组将是市场的主要发展形态；但以量换价之后，能否用一致性评价等措施倒逼企业加大科研投入、加速产业转型升级尚未可知。

跨系统层面

除了三医联动各系统内部层面的问题，下一阶段推进三医联动也面临跨系统层面的一些问题。

信息交流和共享机制尚未完全建立。在政策实践中，存在着医保、医疗和医药三个系统之间跨系统、跨部门的信息不对称问题，为政策衔接带来不便，也为医保控费监测带来一定困难。

制度化总体统筹尚未建立，无法在基层形成长效联动改革局面。目前，三医联动中各系统都是在上级直管部门的指导下开展跨部门合作，这使得政策配套时间存在间隙，不利于政策共识的及时构建和政策行为调适，有可能会消耗医改资源，减少改革“红利”。

总体而言，我国医保制度发展历史较短，相关重要问题缺乏法定制度安排，存在监管体制机制不健全与医保基金可持续能力不足等问题[18]。在现有政策环境下，推进三医联动不仅要努力改进三医各系统的内部问题，也要解决好跨体系、跨部门冲突。

建议

三医联动作为中国医改的基本方略，以药品集中带量采购政策为突破口，通过加强三医的系统性和联动性，推进各领域从快速增量向提质增效转变。如何将三医联动的制度优势真正有效转化为治理绩效，需要我们进一步推进各领域改革措施。

推动三医联动之医保改革措施

优化医保支付制度，发挥医保基础性作用。支付制度是连接三医的直接纽带，政府方面需要通过制定医保支付规则，构建激励机制，把医疗机构变成在合理用药前提下的医保控费主力军，将企业和政府间的博弈变成企业与医疗机构间的博弈。只有让医保充分发挥监督管理作用，并借助医保基金这项工具来激励医疗机构落实责任，才能推动医药市场健康有序发展，助推三医联动有效运行。

采取药品分类支付方式，建立动态调整机制。对中选药品的种类进行梳理，同时对原研药市场份额进行摸底，在此基础上分类分档提高个人自付比例，在体现中选药品医保集采政策吸引力的同时，助力分级诊疗政策目标实现，推进建设权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会医疗保障体系。

推动信息化标准化建设，借力大数据提高医保治理水平。一方面要加速信息平台建设，加快推进国家医保局招采管理平台与各省级招采管理平台对接，实现数据共享，形成一套完整的集中采购信息系统，解决信息不对称问题；另一方面要推进医保信息标准化规范化工作，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定，重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用，以利于下一阶段带量采购工作的开展。

推动三医联动之医疗改革措施

健全公立医院激励约束机制，提升医疗机构和医务人员使用中选药品的内生动力。对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，落实“两个允许”文件精神，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性。

畅通中选药品优先采购和合理使用的政策通道。将中选药品纳入临床路径管理，鼓励和指导公立医疗机构结合基础积累、技术特长和自身需求制定用药指南，促进医疗机构科学合理用药；指导医疗机构药品采购和上下级医疗机构用药衔接，不断优化医疗机构用药结构，提高卫生健康资源配置效率，更高质量保障人民健康。

优化医疗服务价格，体现技术劳务价值。对于公立医院提供的市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，可适当引入市场机制，实行市场调节定价模式。

加强政策解读宣传，强化医患信任关系。改变患者的用药习惯和观念不能一蹴而就，需多主体、多层次、多渠道加强政策宣传，加强专业药师队伍建设，提高医患信任度。

推动三医联动之医药改革措施

建立健全监管机制，提升药品质量。在药品规制监管方面，以药品临床价值为导向，稳步推进以基本药物为重点的药品临床综合评价体系建设。具体而言，一是要积极推进仿制药质量和疗效一致性评价，确保药品质量过关；二是加强对中选品种生产、流通、使用全周期的质量监管，加大违法违规企业追责力度；三是逐步建立企业库存和停产报告制度，通过协议规范配送行为，确保供应稳定。

优化营商环境，激发企业创新活力。一是推动一致性评价工作，提升医药产业整体质量水平，并通过规范药品流通秩序、净化行业生态，引导医药生产企业加大科研投入；二是通过人才引进、技术平台建设等优化营商环境工作，为医药行业吸引更多研发型人才和提高企业创新能力；三是建立高效运行的医药物流配送系统，通过推动药品流通企业转型升级，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的城乡药品流通网络，积极发挥“互联网＋药品流通”的优势和作用，提高群众用药可及性。