2月21日，人力资源和社会保障部发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称“药品目录”），该目录与2009年版药品目录时隔8年。北京大学医药国际管理研究中心管晓东说，在药品供给侧改革中，调整使用端利益驱动机制，让老百姓用上价廉物美的药品，享受到最新的医疗科技成果是改革的目标。此次人社部发布2017年版药品目录，将进一步规范药品使用行为。

　　药品回归治病本源

　　《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称《若干意见》）中涉及使用端的意见共计4条，强调了在使用环节要改革调整利益驱动机制，使药品回归治病本源。一是公立医院要优先使用国家基本药物，强化药物使用监管，促进合理用药。二是进一步破除以药补医机制，严格控制医药费用不合理增长。三是强化医保规范行为和控制费用的作用，大力推进医保支付方式改革，促使医疗机构主动规范医疗行为。四是积极发挥药师在合理用药方面的作用。

　　目前，我国药品使用端以医院为主导。由于我国生产的西药制剂90%以上是仿制药，同质化严重、产能过剩，长期以来，外资药品在医院用药中占比较高。同时，由于“以药养医”顽疾长久没有破除，医生大处方、药品进入医院返利回扣等都加重了老百姓用药负担，甚至偏离了药品治病本源。

　　管晓东认为，在使用端提供价廉物美的药品，使药品回归其临床价值，是医药企业生存的根本。国家食品药品监督管理总局（CFDA）开展的仿制药质量与疗效一致性评价、临床试验数据核查等，都是旨在提升药品的质量和临床使用疗效。从发达国家情况来看，以通用名药替代原研药是降低药品费用的主要方式，目前我国正在朝着这个方向努力。

　　去年2月，国务院办公厅印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，明确要求国家基本药物目录（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底前完成一致性评价。其中，需开展临床有效性试验和存在特殊情形的品种，应在2021年底前完成一致性评价；逾期未完成的，不予再注册。通过一致性评价的药品品种，在医保支付方面予以适当支持，医疗机构应优先采购并在临床中优先选用。同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种。

　　国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年曾指出，“以药养医”的改革“牵一发而动全身”，只有牵对建立完善相关体制机制的“牛鼻子”，才能推动医改向纵深发展。

　　目前，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个方面组成。今年初，国务院医改办、国家卫计委、CFDA、国家发改委等八部门联合发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》，剑指公立医院药品购销中的不规范行为，旨在切断医生在药品上逐利的管道，加速医药分开。

　　我国自2009年启动新医改8年以来，取得了阶段性成绩。群众负担实现“一优两降”，即医院收入结构持续优化，全国公立医院药占比已从2010年的46.33%降至40%左右，政府办医疗机构收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右，个人卫生支出占卫生总费用比重降到30%以下，为近20年来最低水平，为实现“健康中国2030”国家战略打下了坚实基础。

　　改革利益驱动机制

　　“供给侧改革中，食药监管在药品使用端发挥的作用主要包括提供质优价廉的药品，加大GSP检查力度，规范药品流通，提升执业药师药学服务水平。”管晓东说。

　　执业药师是药品零售的关键环节。在《若干意见》中，特别提出要积极发挥药师作用。落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用。各地在推进医疗服务价格改革时，对药师开展的处方审核与调剂、临床用药指导、规范用药等工作，要结合实际统筹考虑，探索合理补偿途径，并做好与医保等政策的衔接。加强零售药店药师培训，提升药事服务能力和水平。加快药师法立法进程。探索药师多点执业。合理规划配置药学人才资源，强化数字身份管理，加强药师队伍建设。

　　去年底，CFDA公开征求《药品经营质量管理规范》（GSP）中连锁药店“内审管理”“药品零售管理”“药品零售药学服务规范”3个附录的意见。这是CFDA加强药品零售企业质量管理的又一新措施。

　　零售药店是药品直接面对消费者，提升药品可及性的重要渠道。随着我国逐渐步入人口老龄化社会，医药分开加速推进，药品零售在使用端将发挥重要作用。

　　然而，在药品零售领域目前尚存两大问题：一是社会药店不够发达，提供的药学服务层次较低；二是执业药师队伍能力不足，在使用端发挥药学服务的作用有限，也存在逐利行为。

　　据公开数据，截至2016年5月，我国社会药店共计44万多家，连锁率接近50%。然而，连锁药店近年来在大举并购重组中，并购区域主要集中在城市，在农村偏远地区还主要以单体药店为主。

　　从执业药师情况来看，执业药师报考以专科为起点，尽管2016年执业药师考试开始注重理论与实际相结合，更注重考察能力，但是已经考取的80万执业药师资格证书中不乏“注水”情况，注册到零售药店的执业药师不仅数量还有缺口，药学服务能力也难以承接医药分开后的处方审核管理。

　　山东大学医药卫生管理学院副教授左根永表示，由于当前医药分开没有改革到位，零售药店承接的处方外流有限，执业药师发挥的作用有限，在药店中仍然以销售药品为主要工作内容。执业药师在药品使用端的价值得不到体现，待遇较低，人员流动性较大。而在农村偏远地区的零售药店，执业药师资源还很稀缺。

　　据了解，发达国家执业药师学历一般为博士，主要工作职责是审核医生处方，调配处方，指导临床用药，同时也是医保控费的把关人。执业药师研究领域资深专家康震一直积极呼吁执业药师应收取药学服务费用，以此弥补收入的不足，改变零售药店执业药师以卖药为导向的促销模式。“在医生处方与执业药师调配药品中间存在价差，在医保支付中应将价差的一部分作为药师服务费给到执业药师，这是发达国家较为通用的做法。”左根永说。

　　事实上，执业药师在药品使用中发挥的作用，在欧美医疗体系中一直将其作为制衡医生处方权的手段。在上世纪50年代，执业药师在发达国家也曾经历过以销售药品为导向的过程，此后靠强力推动向药学服务转型。

　　管晓东表示，未来随着医院药品“零差率”全面推开，药品在医院成为成本中心，医院药房剥离已经为时不远。而零售药店如果继续维持逐利机制，走所谓的多元化发展之路，医院药房剥离就会遭遇承接难题。

　　去年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出到2030年实现以下目标：

　　——人民健康水平持续提升。人民身体素质明显增强，2030年人均预期寿命达到79.0岁，人均健康预期寿命显著提高。

　　——主要健康危险因素得到有效控制。全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害。

　　——健康服务能力大幅提升。优质高效的整合型医疗卫生服务体系和完善的全民健身公共服务体系全面建立，健康保障体系进一步完善，健康科技创新整体实力位居世界前列，健康服务质量和水平明显提高。

　　——健康产业规模显著扩大。建立起体系完整、结构优化的健康产业体系，形成一批具有较强创新能力和国际竞争力的大型企业，成为国民经济支柱性产业。

　　——促进健康的制度体系更加完善。有利于健康的政策法律法规体系进一步健全，健康领域治理体系和治理能力基本实现现代化。

　　“实现‘健康中国2030’目标，药品生产、流通、使用是重要基础，实施药品供给侧改革需要各相关部门协调联动，不断细化《若干意见》并大力推进实施。”华中科技大学同济医院药品政策与管理研究中心研究员陈昊说。