行业的革命最终还是来了。日前，国务院医改办会同国家卫计委等 8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》。

“两票制”指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。此次文件明确了两票制采购的医疗机构范围、区域要求和时间要求，并提出对不按规定执行“两票制”的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。

这意味着，生存在中国医药流通行业环节的上万家药品批发企业将倒闭或另谋生路，“两票制”还未全面推开，但给行业带来的震动无疑巨大。

2016年6月商务部发布的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》显示，药品流通行业市场巨大，2015全年药品流通行业销售总额1.66万亿元（含税），同比增长10.2%，增速较上年下降5.0%。

流通企业数量庞大。2015年，全国持有药品批发企业经营许可证的企业数量约为1.35万家，药品零售连锁企业4981家，零售药店门店总数达44.8万家，具有互联网药品交易资质的企业达517家。

“现在的流通企业过多过滥，原来经营做得不好，又兼做过票洗钱的企业，会涉及转型升级整合，药品配送的集中度就大大提高了。”福建省三明市医改办副主任、市食药监局副局长陈春平在接受时代周报记者采访时表示，提供过票洗钱渠道的企业，肯定是要整治了。

药企生存状态临变

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在发布会回答记者提问时指出，“两票制”有多方面意义。

其一是有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格；还有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全。另外，“两票制”有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。

“主要切入点就是从药品的流通领域挤出虚高的水分，挤出来水分空间后合理提高医务劳务的技术价值，实行腾笼换鸟，这是我们一直推行的。”梁万年指出，肯定有一部分药品药价虚高，而且虚高的原因众多，但流通领域的环节过多，再加上一些过票、洗钱等情况，更进一步抬高了价格，这是整治重点。

事实上，这已经影响到上游生产企业—部分“医药代表”过票洗钱，利用建立起来的销售渠道，采取底价包销、层层转包等方式控制生产企业。

福建省医保办药械采购配送监管处处长张煊华在发布会上介绍，如果按公立医院总药品使用量来进行计算，药价的虚高水分在30%左右，“药价虚高的问题发展到今天，已成为一个顽疾，利益链条又长又大”。

一名不愿具名的政府医改官员介绍，医药代表在药品招商代理底价出来后，通过医保目录、招标采购目录定高价，定完高价以后有一定的利润空间，拿去“供”医生和医院，这其中就产生了灰色链条。

“医药代表实际控制着这个链条，侵害医务人员，医务人员是被动地拿回扣。利益链条上的医药代表和他们背后的势力非常强大，改革难就难在这里。”三明市医改办副主任、市食药监局副局长陈春平告诉时代周报记者。

据时代周报记者观察，“两票制”改革之前，一家药企在全国设有总代理、省级代理、区域代理或商业公司，最终到终端医疗机构，流通环节层级冗赘繁杂。

目前全国有1.3万家左右药品批发企业，在流通职能发生巨大变化的情况下，缺乏核心竞争力、以“过票”为生的小流通企业未来或将消失。

“供给侧结构性调整，优化现有药品品种，原来通过低价招商代理的这些小的生产企业肯定要改革，生产企业的产品结构会发生变化。”陈春平说道。

陈春平表示，未来生产企业要自己组建商业营销队伍，还可通过兼并重组，产生一些辐射能力强的药品配送企业—这个是对药品生产企业的改变。

“两票制”的推行对医药流通企业造成巨大震动。“目前全国有1.3万家的（药品）批发企业，可能会死掉1万家，保留两三千家，原来靠过票洗钱的这些企业没法生存了。”前述政府医改官员告诉时代周报记者。

流通巨头或将诞生

事实上，近年来，医药流通行业集中度不断提高。2015年，药品批发百强企业销售额占药品批发市场总额的比重从2010年的69%提高至86%；药品零售连锁经营率从2010年的33%提高至46%。

国内一家大型医药流通上市公司相关负责人告诉时代周报记者，“两票制”的推行对于解决药价虚高的作用有限，但是对于整顿和规范药品流通秩序，提高药品行业的集中度，是一个非常重要的有积极作用的政策。

目前，国家已出台《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》和《全国药品流通行业发展规划（2016-2020年）》，这两份规划都提出要提升行业集中度，培育超过5000亿元规模的医药流通企业。

按照规划，未来要形成3家年销售额超过1000亿元的全国性大型药品流通企业和25家年销售额超过100亿元的区域性药品流通企业，明显提升行业集中度。通过资本市场上市融资的企业由2010年12家增加到2015年20家，上市公司兼并重组活跃。

根据商务部发布的《2015 药品流通行业运行统计分析报告》的相关统计，2015年国内医药批发企业主营业务收入前十强多为上市公司，他们借助资本渠道，呈现强者恒强的局面。

据时代周报记者梳理，这前十强分别为中国医药集团总公司、华润医药、上海医药、九州通、广州医药、南京医药、华东医药、中国医药健康产业股份有限公司、华源医药股份公司和重庆医药。

依照此前规划，到2020年，全国排名前100的医药商业公司要占市场90%的份额。这意味着，全国1.3万家医药商业公司中，剩下的绝大部分将倒闭或被兼并。

时代周报记者注意到，从发达国家的药品流通行业情况来看，尽管集中度已经非常之高，但仍然处于进一步压缩流通环节（批零一体化）的演变中。

目前，美国前三大批发商占据全国药品市场份额90%以上，全国药品流通企业只有70家左右，各州药品分销配送商数量最多的不过14 家，有8 个州仅1个批发分销商。

而在澳大利亚，药品报销目录（PBS）的药品全部由3个大企业和3个小企业完成，经营额占全国销售总额的95%以上。